? ? ?醫(yī)療器械是指醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)所使用的各種器械，包括用于臨床診斷治療的各種器械、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)的各種器材。
? ? ?使用后的器械污染嚴(yán)重，許多器械帶有血跡、膿跡、干燥的排泄物和分泌物，若清洗不徹底會(huì)給滅菌帶來困難甚至造成滅菌失敗，所以對(duì)硬器械清洗消毒有很大的作用。
? ? ?國(guó)內(nèi)有調(diào)查證明，一些已經(jīng)滅菌處理的器械上仍存在一些潛血陽性，特別是帶有齒、縫隙、細(xì)孔和關(guān)節(jié)的器械比較難清洗，容易造成清洗不徹底現(xiàn)象。醫(yī)療器械上污染的蛋白性有機(jī)物清洗不徹底，對(duì)微生物具有保護(hù)作用，容易造成滅菌失敗。造成器械清洗不徹底的原因主要是對(duì)清洗不夠重視、刷洗不夠仔細(xì)，難洗的部位被忽略和遺漏，所用洗滌劑或清洗方法不當(dāng)?shù)取? ??
? ? ?根據(jù)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，被甲類傳染病病人及肝炎、結(jié)核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒再清洗，普通病人用過的物品，應(yīng)遵循清洗、消毒、干燥、滅菌的步驟處理，這樣更有利于減少醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院內(nèi)職業(yè)感染，保護(hù)環(huán)境不受污染，更符合衛(wèi)生學(xué)要求。
? ? ?為了便于科學(xué)合理處理污染醫(yī)療器械，應(yīng)該對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療硬器械消毒滅菌技術(shù)及其應(yīng)用與進(jìn)展，醫(yī)療器械形狀結(jié)構(gòu)、材料分類等對(duì)消毒滅菌處理的特別要求有比較好的了解。
一、醫(yī)療器械分類
對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行分類是為正確進(jìn)行清洗，科學(xué)合理地選用消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。
· 按危險(xiǎn)程度分類
1、高度危險(xiǎn)物品即關(guān)鍵性物品
（1）是指那些在臨床醫(yī)療中要穿入皮膚和黏膜或接觸人體無菌組織和體液或接觸新生兒和免疫功能極度低下者的物品。
（2）主要包括各種外科器械，穿刺器械（注射器、穿刺針、針灸針等），輸血輸液器具，無菌內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、羊水鏡及其它窺鏡的活檢鉗），各種體內(nèi)導(dǎo)管（心導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、各種造影導(dǎo)管、內(nèi)臟引流管），體內(nèi)植入物（人工器官、植入藥物等），心肺氧合機(jī)，手術(shù)隔離衣帽，無菌巾單，外科手套，ICU病房用品和新生兒用品等。
（3）高度危險(xiǎn)物品必須進(jìn)行滅菌處理。
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2、中度危險(xiǎn)物品即半關(guān)鍵物品
（1）是指那些只接觸人體完整的皮膚黏膜的物品。
（2）主要包括普通內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、氣管鏡、尿道鏡及其它接觸體腔的內(nèi)鏡），呼吸麻醉裝置，膜透析器，嬰兒隔離服，嬰兒孵育箱，口腔診具，體溫計(jì)等。
（3）中度危險(xiǎn)物品必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒，按現(xiàn)代消毒學(xué)觀點(diǎn)，應(yīng)該用熱力消毒方法或高效化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒。
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3、低度危險(xiǎn)物品即非關(guān)鍵性物品
（1）是指那些不直接接觸病人或只接觸病人正常皮膚的物品。
（2）主要包括診療設(shè)備，床具臥具，病房家具，室內(nèi)環(huán)境表面，聽診器，診錘，氧氣面罩，濕化器管道等。
（3）低度危險(xiǎn)品以清潔為主，只有在已經(jīng)污染或可疑污染的情況下才需要消毒處理。消毒可根據(jù)情況使用含氯清洗消毒劑，不宜在醫(yī)院環(huán)境中大量使用低效消毒劑，以免使環(huán)境中產(chǎn)生耐消毒劑菌株。
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·硬器械清洗消毒按器械構(gòu)造分類
1、表面光滑的器械
這類器械以光滑表面為主，體積大，如各種拉鉤、大型骨科器械、刀柄刀片、儀器表面等，這類器械比較容易清洗消毒。
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2、帶有關(guān)節(jié)和鉤紋的器械
很多外科器械都帶有關(guān)節(jié)、溝、鉤、槽狀結(jié)構(gòu)，如剪刀、血管鉗、持針器、骨鉗和牙鉗、開合器、鑷子等。這類器械的關(guān)節(jié)處、溝紋處的污染物清洗消毒比較困難，必須仔細(xì)刷洗干凈，消毒滅菌時(shí)必須將關(guān)節(jié)打開。
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3、帶有窄縫隙、細(xì)孔或盲管的器械
臨床有許多特殊器械，帶有很窄的縫隙或細(xì)孔和管道，如注射器、各種注射針頭和穿刺針、吸引器管、探察器、細(xì)纖維窺鏡等。這些器械不僅清洗困難、容易藏污納垢，而且消毒滅菌因子難以穿透，往往造成消毒滅菌失敗，應(yīng)給予特別關(guān)注。
· 按材料性質(zhì)分類
不同性質(zhì)的材料制作的醫(yī)療器械對(duì)消毒滅菌處理有特殊的選擇性和要求。
1、金屬類器械
外科器械絕大部分由金屬材料做成，鋼鐵材料居多，銅鋁制品為少數(shù)，個(gè)別特種器械用到金銀等。金屬器械對(duì)滅菌因子的適應(yīng)性比較廣，它們耐高溫、耐高壓、耐輻射，但多數(shù)怕腐蝕，使用化學(xué)消毒劑時(shí)應(yīng)予注意。
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2、玻璃陶瓷制品
在醫(yī)療器材家族中，有不少為玻璃陶瓷制品，注射器、輸液器和輸血器、檢驗(yàn)器材等。玻璃陶瓷器材多數(shù)耐高溫，耐輻射，耐氧化、耐酸堿，容易清洗和消毒；大多數(shù)對(duì)滅菌因子適應(yīng)性比較廣，容易滅菌；但它們易碎，很薄的玻璃器材不耐壓力。
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3、高分子材料制品
現(xiàn)代醫(yī)療器材及儀器零部件多為化學(xué)高分子合成材料制成，如橡膠、硅膠、乳膠制品，塑料和尼龍制品等。高分子材料制品主要有各種導(dǎo)管、纖維管、輸血輸液膠管、吸引管、外科手套、呼吸麻醉軟管、透析軟管以及人工器官等。它們大多耐輻射、耐腐蝕、耐酸堿，但不耐高溫，清洗比較困難，無理想的滅菌方法。要求在徹底清洗的條件下，選擇低溫滅菌方法進(jìn)行滅菌處理。
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4、其他類型
醫(yī)療用品中尚有棉織品、紙制品（被污染文件書籍、包裝材料等）、一些特殊用品（電極、電刀、電焊、電線等），它們的共同的特點(diǎn)是怕濕、不耐高溫，不適宜用高溫滅菌和化學(xué)消毒劑浸泡。它們的滅菌往往采用甲醛、環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子體滅菌技術(shù)等方法。
二、消毒與清洗方法
· 清洗消毒用品
1、?清洗劑或洗滌劑
醫(yī)療用品清洗所使用的清洗劑種類主要有表面活性劑，復(fù)合生物酶清洗劑，除銹劑、潤(rùn)滑劑等。
（1）表面活性劑類型
表面活性劑去污作用的原理有潤(rùn)濕作用可促進(jìn)干燥污染物的軟化、乳化作用促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂類物質(zhì)溶解分散、分散作用促進(jìn)顆粒性物質(zhì)粉碎、泡沫作用可吸附污物顆粒、增溶作用促進(jìn)有機(jī)物質(zhì)溶解。
（2）復(fù)合生物酶清洗劑
復(fù)合生物酶含有蛋白溶解酶、脂肪溶解酶以及淀粉水解酶等與表面活性劑組成；酶具有催化特性其催化效率比普通催化劑高1013倍；酶作用選擇性強(qiáng)，每種酶只能水解特定的有機(jī)物質(zhì)；酶活性受多種因素影響，如溫度、pH值、重金屬離子、酶抑制劑、酶激活劑等。
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2、清洗技術(shù)
（1）手工清洗技術(shù)
各種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械，如管狀物品、有孔物品、帶縫隙或有齒有槽等物品需要進(jìn)行手工刷洗技術(shù)；一些基層單位不具備機(jī)器清洗條件，所有器械都需要手工清洗。配合手工清洗的用品主要有各種適合的刷洗工具和洗滌劑。手工清洗過程一般包括冷水預(yù)洗、洗滌劑清洗、漂洗、終末漂洗+熱水消毒。
（2）機(jī)器清洗技術(shù)
除必須進(jìn)行手工清洗的器械之外所有物品都適合機(jī)器清洗。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的清洗機(jī)根據(jù)不同對(duì)象選擇機(jī)器類型，應(yīng)對(duì)與硬器械清洗消毒等，如普通醫(yī)療器械選擇超聲清洗機(jī)和醫(yī)療器械自動(dòng)清洗機(jī)，內(nèi)鏡有專用清洗消毒機(jī)、麻醉管道和呼吸機(jī)管道專用清洗消毒機(jī)等。
三、硬器械清洗消毒效果檢測(cè)
? ? ?目前對(duì)于醫(yī)療器械清洗效果檢測(cè)尚無規(guī)范統(tǒng)一的方法和檢測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在清洗效果檢測(cè)中使用目測(cè)法、隱血試驗(yàn)法、細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)法、鱟試驗(yàn)法等。目測(cè)法只能觀察到器械上明顯污跡或銹斑等，過于粗糙。隱血試驗(yàn)，靈敏性較低。細(xì)菌計(jì)數(shù)法檢測(cè)，不能全部表達(dá)清潔程度，操作復(fù)雜，出結(jié)果慢。鱟試驗(yàn)法耗時(shí)長(zhǎng)，成本高，適用范圍窄。近年來，國(guó)內(nèi)外普遍采用ATP（三磷酸腺苷）生物發(fā)光(Bioluminescence)技術(shù)，來檢測(cè)清洗后器械上殘留活微生物水平。
四、醫(yī)療硬器械清洗消毒中存在的問題
· 使用后器械處理不當(dāng)
對(duì)污染有血液、膿液、體液、分泌物等的醫(yī)療器械沒有能立即用水沖洗，使得污染物干涸在器械上，給清洗帶來困難。使用中沾染有上述污染物的器械用后應(yīng)立即用水沖洗干凈，當(dāng)時(shí)不能沖洗應(yīng)在2h內(nèi)處理。
· 先消毒后清洗帶來的影響
帶血器械用高于90℃熱力消毒或用醛類消毒劑進(jìn)行消毒，會(huì)造成蛋白凝固，使得污染物黏附的更牢固，給清洗帶來困難。這些問題往往發(fā)生在手工清洗過程中，使用自動(dòng)清洗機(jī)進(jìn)行清洗，消毒與清洗在一個(gè)連續(xù)過程中，可以克服這些問題。
· 清洗劑選擇使用不當(dāng)
使用后的醫(yī)療用品上污染有無機(jī)物，應(yīng)選用酸性洗滌劑清洗；污染有機(jī)物質(zhì)，選擇堿性洗滌劑；污染有機(jī)物且器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)選擇生物酶洗滌劑。清洗劑使用中的問題主要是：
1、酶洗劑配制后反復(fù)使用多次，這不僅會(huì)使清洗作用降低，還有可能造成二次污染；
2、洗滌劑用量不足或濃度過低，會(huì)導(dǎo)致清洗能力下降；
3、酶洗時(shí)溫度控制不當(dāng)影響酶洗效果，酶洗劑在水溫低于30℃條件下不能完全激活酶活性，水溫高于50℃會(huì)使酶失去部分活性并隨溫度升高酶活性損失增加，直到完全消失。
· 清洗方法不規(guī)范
醫(yī)療器械清洗不僅要考慮污染情況，還要考慮器械的性能、結(jié)構(gòu)、材質(zhì)等因素。不能認(rèn)為只要有自動(dòng)清洗機(jī)就完全不用手工刷洗，也不能認(rèn)為酶洗劑就是萬能。有少數(shù)清洗操作人員把有關(guān)節(jié)的器械處于閉合狀態(tài)就投入機(jī)器清洗；還有帶管腔的器械與其他器械混到一起投入清洗機(jī)內(nèi)，這些操作都不符合規(guī)范要求。
五、影響醫(yī)療硬器械清洗消毒的因素
· 器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜性
有些器械帶有齒、縫隙、細(xì)孔和關(guān)節(jié)或長(zhǎng)管，比較難清洗。對(duì)于此類器械清洗時(shí)必須盡可能折卸，采用手工仔細(xì)刷洗。
· 物品性質(zhì)
在醫(yī)療用品中，依據(jù)其材料性質(zhì)對(duì)清洗因素耐受性不同。有耐清洗、耐腐蝕器械，有怕腐蝕器械；有耐酸堿器械，也有不耐酸堿的器械。應(yīng)根據(jù)不同情況，選擇清洗方法和洗滌劑。
· 污物的性質(zhì)
外科器械上污染有血跡、膿跡、排泄物和分泌物，污染微生物數(shù)量大；污染特別嚴(yán)重的器械應(yīng)占少部分。大量醫(yī)療用品都屬于一般性污染，不需要特別處理。對(duì)于污染特別嚴(yán)重的物品，在選擇清洗方法和洗滌劑方面要給予特別關(guān)注。
· 物品上有機(jī)物變干
使用后醫(yī)療物品上污染的有機(jī)物質(zhì)沒有及時(shí)用水沖洗，干涸在物品表面甚至在管腔內(nèi)，清洗時(shí)很難將有機(jī)物徹底去除。
· 清洗的方法
對(duì)于不同污染醫(yī)療用品，選擇清洗方法不當(dāng)，會(huì)影響清洗效果。應(yīng)根據(jù)不同情況，選擇手工清洗，機(jī)械清洗，超聲清洗等；選擇合適的工具和科學(xué)選擇洗滌劑。
· 生物膜的存在的影響
綠膿肝菌、大腸肝菌和金黃色葡萄球菌等細(xì)菌可粘附于物體表面形成生物膜-以及不同種類細(xì)菌的混合群體，不僅可阻擋理化因子，也可影響清洗作用。
生物膜可在水池、水管和一些醫(yī)療器材(透鏡、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管)中形成而不易清除。用有效的消毒劑、洗滌劑或酶洗劑等加機(jī)械力進(jìn)行清洗，可有效清除生物膜性物質(zhì)。